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市属改制企业因工负伤职工旧伤复发医疗管理暂行办法
时间:2007-09-05 08:00:00 查看次数:38106 来源:常德市职业病防治所信息中心

常德市劳动和社会保障局、常德市财政局文件

常劳社发〔200532

 

市属改制企业因工负伤

职工旧伤复发医疗管理暂行办法

 

第一条  根据《常德市实施〈工伤保险条例〉办法》(常政发〔20049)的有关规定,为妥善解决市属改制企业因工负伤职工旧伤复发治疗问题,特制定本办法。

第二条  市属改制企业改制截止前一至四级工伤退休职工和有工伤已退休但未按工伤政策退休的以及按常政办发〔200438号文件规定改发伤残抚恤金的人员旧伤复发经确认需治疗工仿、职业病、因工染血吸虫病的,按本办法执行。

第三条  市劳动和社会保障局是市属改制企业工伤职工旧伤复发医疗管理的行政主管部门,负责《工伤职工旧伤复发就医证》的发放与管理。市工伤保险处是市属改制企业工伤职工旧伤复发医疗管理的经办机构,负责医疗费用审批、支付和管理。

第四条  市属改制企业工伤职工旧伤复发后的医疗费用由市财政拨付,市工伤保险处单独列帐管理,专户储存,专款专用。

第五条  符合下列条件旧伤复发需要治疗的职工,经市劳动和社会保障局审核后发给《工伤职工旧伤复发就医证》:

()市属改制企业改制截止前一至四级工伤退休职工和有工伤已退休但未按工伤政策退休的以及按常政办发〔200438号文件规定改发伤残抚恤金的人员;

()经常德市劳动能力鉴定医疗机构确认,属于病程较长需连续治疗或长期服药的;

()经常德市劳动能力鉴定医疗机构确认有住院治疗指征的。

申报门诊医疗的,须符合本条()()项条件;申报住院治疗的,须符合()()项条件。

第六条  旧伤复发医疗审批程序:

()在指定的常德市劳动能力鉴定医疗机构进行诊断,取得复诊证明书。经诊断需住院治疗的,应同时填写《工伤职工旧伤复发住院治疗审批表》;

 ()携医疗复诊证明书、《工伤证》(或改制前已认定 工伤、治疗工伤的相关资料)及常德市劳动能力鉴定委员会伤 残鉴定结论到市劳动保障局工伤保险科申领《工伤职工旧伤复发就医证》;

()门诊治疗:持《工伤职工旧伤复发就医证》,经市工伤保险处审批后领取专用病历本,到指定的工伤保险协议医院门诊挂号就诊;

()住院治疗:持《工伤职工旧伤复发就医证》和《工仿职工旧伤复发住院治疗审批表》,到市工伤保险处办理住院审批手续,在指定的医院住院治疗。

第七条  职工旧伤复发的门诊和住院治疗,其药品目录按国家工伤保险药品目录执行,诊疗项目目录和住院服务设施标准,在国家未出台具体政策前,暂参照基本医疗保险"两个目录"执行。需使用工伤保险目录外药品和需要进行特殊治疗、特殊检查的,应按程序报市工伤保险处批准,未经批准在"三个目录"之外发生的费用由医院或患者自行负责。

(一)门诊医疗费报销标准:实行处方限量限额。限量: 每次处方不超过15日量(以最小包装为限);限额:平均处方 注限额在中医处方100元、西医处方180元以内。其医药费先 由个人垫付,然后于每月规定的时间凭专用病历本、患者本人或家属签名的有效医疗发票、双联划价的副处方到市工伤保险处按规定审核报销。

()住院医疗费结算程序与范围

1、因工致残职工旧伤复发经批准住院的住院医疗费用结算程序:工伤复发和职业病复发的住院医疗费先由定点医院根据"三个目录"剔除自费药品费用、自费诊疗项目费用、超标准医疗服务设施费用后,由医院将患者或亲属签字的逐日住院费用清单、原始病历等相关资料送市工伤保险处,经审核后,将符合报销规定的医药费用直接拨付给医院,住院治疗的工伤职工出院时带药品不得超过180元。

2、因旧伤复发的急诊抢救可先到就近的医疗保险定点医院住院抢救治疗或进行特殊检查、特殊治疗,但务必于急诊住院发生后的3日内(节假日顺延)凭医院急诊证明和本办法第六条的有关规定补办住院审批手续。否则,费用自理。

3、因工致残职工因伤情需要转院治疗的,无论转往市内或市外医院,应填写《工伤职工转诊转院申请表》,经治医师应详细注明转诊原因及拟转诊医院,经医院工伤保险办公室签署意见,报市工伤保险处批准后方可转院治疗。转往市内工伤保险协议医疗机构住院的,其费用按本款1项规定办理。转往市外住院的,其医疗费用先由患者全部垫付,出院后凭住院、转诊审批手续和医院开具的有效发票、逐日住院费用清单、出院小结及专用病历本到市工伤保险处按规定报销。未按规定办理转院审批手续的,其医疗费用由患者自负。

4、因工致残退休职工长期居住在常德市所辖范围以外的异地安置人员,因旧伤复发确需在外地住院治疗的,只能在当地工伤保险定点医院进行,第一次住院必须按本办法第六条约有关规定办理住院审批手续。从第二次以后因同一旧伤复发住院的,可用电话报经市工伤保险处审批。

5.工伤复发职工因伤情需要配置辅助器具的,应填写《工伤职工配置辅助器具审批表》,主治医师注明配置理由,医院工伤保险办公室签署意见,报市工伤保险处批准,到指定的辅助器具配置机构按标准配置,配置费用先由患者全部垫付,配置后凭配置审批手续、医院开具的有效发票、逐日住院费用清单、出院小结及专用病历本到市工伤保险处按规定报销。未按上述规定配置辅助器具的,其费用由患者自负。工伤职工在企业改制时已签订辅助器具配置协议并领取了一次性辅助器具配置补偿费用的不执行本款规定。

第八条  切实加强工伤职工旧伤复发住院医疗费用管理,建立健全跟踪管理、住院查房工作制度,对部分病种实 行单病种结算管理,具体办法由市工伤保险处与各工伤保险定点医院商定,并签订"市属改制企业工伤职工旧伤复发住 院医疗服务协议",明确双方的责权利关系。

第九条  各工伤保险定点医院要切实改进服务态度,严 格履行服务协议,合理检查,合理用药,合理治疗,不断提高医疗服务质量,为工伤复发职工提供质优价廉的医疗服务。对管理混乱、服务质量差的医疗机构,工伤保险经办机构可解除服务协议,并提请有关部门实施行政处罚。

第十条  驻各区、县()的市属改制企业工伤职工旧 伤复发治疗适应本办法,《工伤职工旧伤复发就医证》由市劳动和社会保障局审核发放,旧伤复发的医疗审批、管理和 费用报销由市工伤保险处负责。

第十一条  本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。

第十二条  本暂行办法自200571日起施行。

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